Titova Ludmila Ivanovna

Категории ССР и их критерии

Таблица 1. Категории сердечно-сосудистого риска [1].

Риск

Очень высокий

Определение

Документированное АССЗ, клинически или по результатам обследования, включая перенесённый ОКС, стабильную стенокардию, ЧКВ, КШ или другие операции на артериях, инсульт/ТИА, поражения периферических артерий;
АССЗ по данным инструментальных обследований – значимая АСБ (стеноз >50%);
СД + поражение органов-мишеней, ≥3 ФР, а также раннее начало СД 1 типа с длительностью >20 лет;
Выраженная ХБП с СКФ <30 мл/мин/1.73 м2;
Оценка по шкале SCORE≥10%;
СГХС в сочетании с АССЗ или с другими ФР.

Высокий

Один значимо выраженный ФР – ХС>8 ммоль/л и/или ХС ЛНП >4,9 ммоль/л и/или АД ≥180/110 мм рт.ст. ;
СГХС без других ФР ;
СД без поражения органов-мишеней, СД ≥10 лет или с ФР ;
Умеренная ХБП с СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2;
Гемодинамически незначимый атеросклероз артерий (стеноз(-ы) >20-49%);
Оценка по шкале SCORE ≥5% и <10% .

Умеренный

Молодые пациенты (СД 1 типа моложе 35, СД 2 типа моложе 50 лет) с длительностью СД <10 лет без поражения органов-мишеней и ФР ;
Оценка по шкале SCORE ≥1% и <5%.
СГХС без других ФР ;

Низкий

Оценка по шкале SCORE <1% .

Примечания:

АССЗ – атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание; ОКС – острый коронарный синдром;
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; КШ – коронарное шунтирование; ТИА – транзиторная
ишемическая атака; АСБ – атеросклеротическая бляшка; СД – сахарный диабет; ФР – фактор риска;
ХБП – хроническая болезнь почек; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; SCORE – системная
оценка коронарного риска (Systemic Coronary Risk Evaluation); СГХС – семейная гиперхолестеринемия;
ХС – холестерин; ЛНП – липопротеиды низкой плотности; АД – артериальное давление.

Источники:
1. Mach F., Baigent C., Catapano A.L., et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455.

На основании ряда клинических исследований, описанных ниже, внутри категории очень высокого риска следует выделить категорию лиц с экстремальным риском. К экстремальному риску следует отнести:

Cочетание клинически значимого ССЗ, вызванного атеросклерозом, с СД 2 типа и/или с СГХС;
Cердечно-сосудистое осложнение у пациента с АССЗ, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛНП <1,4 ммоль/л;
2 и более сердечно-сосудистых осложнения в течение 2 лет, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ХС ЛНП <1,4 ммоль/л.

К АССЗ относятся ИБС, ишемический инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз периферических артерий нижних конечностей и артерий другой локализации. Таким образом, с введением категории экстремального риска, классификация категорий риска сердечно-сосудистых осложнений приобретает следующий вид:

Таблица 2. Категории сердечно-сосудистого риска
с учетом экстремального риска и целевые уровни ХС ЛНП

Риск	Определение	ЦУ ХС ЛНП (ммоль/л)
Экстремальный	Сочетание клинически значимого сердечно-сосудистого заболевания1, вызванного атеросклерозом, с СД 2 типа и/или СГХС или два сердечно-сосудистых осложнения в течении 2-х лет2 у пациента с АССЗ, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию3 и/или достигнутый уровень ХС ЛНП ≤1,4 ммоль/л .	≤1.4, оптимально ≤1.0
Очень высокий	Документированное ССЗ, клинически или по результатам обследования; Документированное ССЗ включает перенесённый ОКС, стабильную стенокардию, ЧКВ, КШ или другие операции на артериях, инсульт/ТИА, поражения периферических артерий; ССЗ по данным обследований – значимая АСБ по данным КАГ/КТ (стеноз ≥50% в двух коронарных артериях) или дуплексное сканирование сонных артерий (стеноз(-ы) >50%) ; СД + поражение органов-мишеней, +≥3 ФР, а также раннее начало СД 1 т с длительностью> 20 лет ; Выраженная ХБП с СКФ <30 мл/мин/1.73 м2 ; Оценка риска по шкале SCORE ≥10% ; СГХС+ ССЗ или ФР .	<1.4 и снижение ≥ 50% от исходного
Высокий	Значимо выраженный ФР – ХС >8 ммоль/л и/или ХС ЛНП >4,9 ммоль/л и/или АД ≥ 180/110 мм рт. ст. ; СГХС без ФР ; СД без поражения органов-мишеней, СД ≥10 лет или с ФР ; Умеренная ХБП с СКФ 30-59 мл/мин/1.73 м2 ; Оценка риска по шкале SCORE ≥5% и <10% ; Гемодинамически незначимый атеросклероз некоронарных артерий (стеноз(-ы) >25-49%).	<1,8 и снижение ≥50% от исходного
Умеренный	Молодые пациенты (СД 1 типа моложе 35, СД 2 типа моложе 50 лет) с длительностью СД <10 лет без поражения органов- мишеней и ФР ; Оценка риска по шкале SCORE ≥1% и <5%.	<2.6
Низкий	Оценка риска по шкале SCORE <1% .	<3.0

Примечания:

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности; СД – сахарный диабет; СГХС – семейная
гиперхолестеринемия; АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания; ССЗ –
сердечно-сосудистые заболевания; ОКС – острый коронарный синдром; ЧКВ – чрескожное
коронарное вмешательство; КШ – коронарное шунтирование; ТИА – транзиторная ишемическая атака;
АСБ – атеросклеротическая бляшка; КАГ – коронарная ангиография; КТ – компьютерная томография;
СД 1(2) – сахарный диабет 1(2) типа; ФР – фактор риска; СКФ – скорость клубочковой фильтрации;
SCORE – системная оценка коронарного риска (Systemic Coronary Risk Evaluation).

1. ИБС: стенокардия напряжения 3-4 ФК, нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ЧКВ, операция КШ, ангиопластика сонных артерий или артерий нижних конечностей, каротидная эндартерэктомия, подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование.
2. Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, перемежающаяся хромота, транзиторная ишемическая атака/ишемический инсульт.
3. Назначение статинов в максимально переносимых дозах в сочетании с эзетимибом.

Как видно из таблицы, у пациентов экстремального риска требуется достигать целевого уровня ХС ЛНП как минимум <1,4 ммоль/л и оптимально <1,0 ммоль/л.