Dubosina Tat'ana Borisovna

Хирургия, 45 years in practice

Doctor's rating

3,51

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Введение . Поражения щитовидной железы (ЩЖ), требующие хирургического лечения, встречаются довольно часто, заболеваемость может составлять 2–15% в общей популяции, создавая большой поток обращений к хирургам. Тиреоидэктомия является относительно распространенной хирургической процедурой. Субтотальная и частичная резекции широко применяются в хирургическом лечении зоба. Послеоперационные осложнения сократились за последние десятилетия за счет более эффективного подхода хирургов к тактике и совершенствованию техники. Однако как и ранее любое оперативное вмешательство — есть возможность серьезных осложнений. В связи с этим возникает необходимость унифицировать диагностические и лечебные подходы при поражении ЩЖ с позиции того, что чем больше операций производится на ЩЖ, тем больше абсолютное число послеоперационных осложнений. Цель исследования — оптимизация хирургического лечения посредством изучения качества жизни (КЖ) при болезнях ЩЖ до и после операции. Материал и методы. В исследование включены 350 пациентов с доброкачественными болезнями ЩЖ из числа тех, кто оперирован в нашей клинике в 2010–2013 гг. Всего за этот период произведено 1632 операции. В число обследованных не вошли пациенты с раком ЩЖ и люди старше 60 лет, так как с возрастом параметры КЖ закономерно меняются. Были включены все больные с осложнениями послеоперационного периода, так как КЖ этих больных изучалось прицельно. Все пациенты обследованы для выявления клинических особенностей болезни, эндокринного и метаболического фона, морфологической структуры изменений в ЩЖ. Изучены анкеты исследования качества жизни у этой группы больных до операции и через 6, 12 и 24 мес. Анкетировали больных до и после операции с помощью анкеты MOS SF-36. Контрольную группу составили студенты IV курса СГМУ. Опросник включал 8 шкал: определение физической функции (PF), физической роли (RP), физической боли (ВР), жизнеспособности (VT), социальной роли (SF), эмоциональной роли (RE) и психического здоровья (МН). Результаты и обсуждение . Физическая функция (PF) и ее роль (RP), способность к исполнению типичной для специфического возраста и социальной принадлежности определенной работы у наших пациентов снижалась на 15–20% от максимально возможного уровня. Эти показатели были на одном уровне и до операции и приближались к контрольной группе через 6, 12 и 24 мес после операции. Статистически значимые отклонения возникали при осложнениях в послеоперационном периоде, главным образом при травме ветвей возвратного нерва. По опроснику выяснялось значение физической боли (BP), которая может вызвать ограничение обычной активности пациента. Но ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Т. Б. Дубошина, М. Р. Аскеров, О. А. Жмылева © Т. Б. Дубошина, М. Р. Аскеров, О. А. Жмылева, 2015 УДК 616.441-089:615.036 Кафедра факультетской хирургии и онкологии (зав. — проф. С. В. Вертянкин), ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Сведения об авторах: Дубошина Татьяна Борисовна (e-mail: tduboshina@gmail.com), Аскеров Мариф Раджаб-оглы (e-mail: anar2512@rambler.ru), Жмылева Ольга Александровна (e-mail: zmyleva@mail.ru), кафедра факультетской хирургии и онкологии, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского», 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112 Том 174 • № 4 51 Качество жизни при патологии щитовидной железы в наших наблюдениях этот показатель был на уровне контрольной группы во всех временных интервалах. Шкалы общего здоровья (VT) и жизнеспособности (SF) менялись в соответствии с эмоциональным статусом (RE) и ментальным показателем психического здоровья (MH). По сравнению с контрольной группой до операции отмечено их снижение на 10–25%. Нормализация происходила через 6 мес после операции. Эти показатели имели низкий уровень при нарушениях иннервации гортани, достигая 45–49% от уровня в контрольной группе. Отмечено также, что снижение КЖ в некоторой степени зависит от объема операции и таких последствий тиреоидэктомии, как необходимость постоянного контроля и лечения, формирование видимого рубца на передней поверхности шеи. В качестве мер, которые должны привести к улучшению качества жизни пациентов с тиреоидной патологией, мы определили: совершенствование морфологической диагностики в целях сокращения числа некорректных операций на ЩЖ и разработку способа профилактики повреждения ветвей возвратного нерва. Комплексное использование качественного и количественного анализа при цитологическом исследовании до операции и во время операции позволило разработать морфологические диагностические коэффициенты для прогнозирования возможности (или невозможности) злокачественного роста. Это позволяет хирургу уточнить адекватный объем операции и избежать ненужных тиреоидэктомий. При операциях на ЩЖ (при гемитиреоидэктомии и тиреоидэктомии) возвратный нерв проходит очень близко к ЩЖ. Его повреждение приводит к тяжелым нарушениям речи и дыхания. Здесь же находятся нижние паращитовидные железы (ПЩЖ), удаление которых приводит к гипопаратиреозу. По данным работы С. В. Мирошникова [3], среднее расстояние между возвратным нервом и капсулой ЩЖ составило (5,94±0,67) мм. Среднее расстояние между ПЩЖ и возвратным нервом составило (2,5±0,67) мм. Из этого следует, что в большинстве случаев при экстрафасциальной мобилизации ЩЖ велик риск повреждения возвратного нерва и ПЩЖ. Известен способ профилактики послеоперационных осложнений при хирургических операциях на ЩЖ (Б. В. Петровский и соавт., 1986) — с целью предупреждения повреждения возвратного нерва и его ветвей при выделении удаляемой доли и интрафасциальном пересечении сосудов рассекают перешеек, выделение доли начинают с отделения внутренней ее поверхности от трахеи, затем отделяют последовательно верхний и нижний полюса с сосудами от трахеи, гортанных и возвратных нервов, магистральные сосуды пересекают только в проксимальных участках в пределах висцерального листка четвертой фасции. Способ неприменим при операциях по поводу злокачественных опухолей ЩЖ и доброкачественных процессах, поражающих большую часть органа. Кроме того, по данным литературы [2, 4], при подобной методике частота пареза гортани вследствие поражения возвратного гортанного нерва (ГН) может доходить до 20%, а послеоперационный гипопаратиреоз (ГПТ) — до 27%. Большой вклад в описание хирургической анатомии возвратного нерва и способов профилактики его повреждений внесли А. Ф. Романчишен и соавт. [4]. Описано, что оптимальной точкой начала поиска и выделения ВГН является трахеопищеводная борозда в надключичной области. Выделение нерва снизу вверх позволяет предупреждать артериальное кровотечение, анемизацию ПЩЖ, повреждение возвратного гортанного нерва (ВГН). В большинстве наблюдений ВГН, в виде одного или нескольких стволов, перед вхождением в гортань перекрещивается сосудами, пересечение и лигирование которых обеспечивало надежный гемостаз. После операции по поводу различной патологии ЩЖ и ПЩЖ пациенты нуждаются во временном приеме минерального комплекса на протяжении месяца для предупреждения развития клинического и лабораторного гипопаратиреоза. Нами предложен способ профилактики осложнений возвратного нерва, который заключается в том, что перед удалением доли ЩЖ для увеличения расстояния между собственной капсулой ЩЖ и ветвями возвратного нерва, строго по капсуле с ее внешней стороны, экстракапсулярно, на расстоянии 1–2 мм от капсулы в трахеопищеводную борозду вводят инсулиновым шприцем (длина иглы 12 мм, диаметр 0,45 мм) 1 мл глиатилина и 1 мл актовегина. Такая манипуляция производится вокруг обеих долей, с обеих сторон, что облегчает выделение железы и визуализацию возвратного нерва и делает эти манипуляции менее травматичными. Известно, что иногда после операций на ЩЖ наступает временное нарушение функции возвратного нерва, что связано с отеком периневрального пространства и ухудшением передачи нервных импульсов [1, 4]. Введение глиатилина и актовегина положительно воздействует на функ- «Вестник хирургии» • 2015 52 Т. Б. Дубошина, М. Р. Аскеров, О. А. Жмылева циональное состояние нерва. Применение такого простого способа профилактики позволило снизить число послеоперационных осложнений с 3,5 до 2%. Для коррекции психоэмоциональных расстройств необходимо применять психотерапию и медикаментозное лечение седативными препаратами, начиная с амбулаторного периода. Выводы. 1. Изучение качества жизни у больных с тиреоидной патологией до и после операции является важным и нужным для оптимизации хирургического лечения. 2. Хирургическое лечение заболеваний ЩЖ приводит к улучшению качества жизни у 90–92% больных. Существенное снижение качества жизни возникает при специфических осложнениях (повреждение ветвей гортанных нервов). 3. Оптимизация показаний к оперативному лечению должна производиться с учетом повторных морфологических исследований до операции. 4. Улучшение качества жизни больных после операций на ЩЖ зависит от правильно выбранного объема операции и применения профилактики повреждения ветвей гортанных нервов и паращитовидных желез. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Долидзе Д. Д., Мумладзе Р. Б., Карадимитров Г. Н. Послеоперационная диагностика травмы верхнего гортанного нерва при хирургическом лечении больных с заболеваниями щитовидной железы // Анналы хир. 2009. № 1. С. 19–23. 2. Карадимитров Г. Н. Профилактика повреждения верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 18 с. 3. Мирошников С. В. Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых поражений щитовидной железы: Дис. … канд. мед. наук. Оренбург, 2007. 18 с. 4. Романчишен А. Ф., Романчишен Ф. А., Вабалайте К. В. Хирургическая профилактика повреждений возвратных нервов и околощитовидных желез // Онкохирургия, 2013. № 5. С. 52–57. Поступила в редакцию 19.11.2014 г. T. B. Duboshina, M. P. Askerov, O. A. Zhmyleva

Share:

9 May 2020, 13:05

Другие материалы по тэгам:

Заболевание