Maksimov Radislav Serafimovic

Неврология, 20 years in practice

Doctor's rating

5

Ботулинический токсин в лечении дистоний

Дистония (мышечная дистония) синдром, характеризующийся непроизвольными медленными или повторяющимися быстрыми стереотипными, упорядоченными движениями, вызывающими вращение, сгибание или разгибание отдельных частей тела с формированием патологических поз.

Выделяют первичную или идиопатическую Д и вторичную. Идиопатическая Д составляет до 90% всех Д и носит наследственный характер. Вторичные Д встречаются как необязательный симптом при последствиях черепно-мозговых травм, инсультов, при рассеянном склерозе , токсических и опухолевых поражениях головного мозга

Наиболее часто среди Д встречаются первичные фокальные формы - цервикальная, краниальная. Распространённость цервикальной Д - 5.7, а блефароспазма - 3.6 на 100тыс населения. Встречаемость иных форм (писчий спазм, ларингеальная, оромандибулярная Д) менее 1 на 100тыс населения. Фокальные Д поражают лиц трудоспособного возраста, вызывают социальную дезадаптацию и инвалидизацию больных. Морфологический субстрат заболевания не найден.Этиология и патогенез неизвестны.

Краниальная Д (Блефароспазм) характеризуется двусторонним зажмуриванием глаз. Обычно, заболевание проявляется у женщин после 50 лет. В дебюте пациенты жалуются на ощущение раздражения глаз и частое моргание и, нередко, длительное время получают лечение у офтальмолога. Со временем симптомы становятся более выраженными и затрудняют не только профессиональную, но и бытовую активность. Ухудшение возникает при ярком свете и порывах ветра, при волнении. Временное облегчение наступает при использовании т.н. корригирующих жестов (притрагивание к лицу, жевание, пение). Нередко наблюдается уменьшение или полное исчезновение симптомов на приёме у врача.

Цервикальная Д (Спастическая кривошея) характеризуется различным тоническим насильственным положением головы. Чаще заболевают женщины в возрасте 20-40 лет, внезапно и без причины. Цервикальная Д сопровождается болью в 90% случаев. Также характерно наличие корригирующих жестов.   

Для лечения первичных фокальных Д используют следующие препараты: бензодиазепины, содержащие леводопу, миорелаксанты, нейролептики, антидепрессанты. Из дополнительных методов лечения применяются магнитотерапия и локальное тепло, психотерапия. Метод выбора для лечения фокальных первичных Д - ботулинотерапия, эффективность которой достигает 90-95%.

Ботулинотерапия – применение в медицине ботулинического токсина типа А, который синтезируется анаэробной, повсеместно распространённой грамположительной палочкой.

В 1980г впервые токсин был использован в медицине для-лечения страбизма (Allan Scott, США). С 1995г зарегистрирован и разрешён к применению в России.

Механизм действия токсина - пресинаптическая блокада холинергической трансмиссии, т.е. химическая денервация, в следствие чего происходит локальный паралич мышц. Поврежденный токсином синапс не восстанавливается, однако через некоторое время формируется новый т.е. происходит спраутинг. Это обстоятельство вынуждает повторять процедуру применения токсина в лечебных целях через разные промежутки времени ( от 3 до 6-8 месяцев).

В качестве иллюстрации приводится собственное наблюдение эффективности лечения токсином наиболее часто встречающихся Д.

Для объективной оценки эффективности лечения применялись:

1.Рейтинговая шкала оценки спастической кривошеи Западного Торонто (шкала TWSTRS).

2.Визуальная аналоговая шкала боли-ВАШ.

3.Шкала оценки спастичности Эшуорта.

4.Унифицированная шкала дистоний.

Примеры:

 1)Больная Э. Возраст-54 года. Диагноз: Цервикальная дистония, латеротортиколлис слева, 3 ст, по шк TWSTRS - 39 баллов, шкале дистоний - 5.5 баллов. Стаж заболевания около 15 лет , в течение последних 1.5 лет получала ботулинический токсин типа А в виде препарата «Ботокс». Жалобы при осмотре на скованность и перекошенность шеи влево, боли в шее до 4-5 баллов по ВАШ. Обьективно отмечается перекошенность шеи слева в сторону и несколько с наклоном к левому плечу. Спастичность по Эшуорту отдельных мышц шеи до 2-2.5 баллов.

 Сделана иньекция «Ботокса» в дозе 200ед в наиболее «звучащие мышцы»: грудиноключичнососцевидную (кивательную), ременные мышцы головы и мышцу, поднимающую лопатку. Оценка терапии проводилась через 10 дней. Субъективно отмечалось уменьшение болевого синдрома на 2.5-3 балла по ВАШ, уменьшение выраженности напряжённости в шее. Объективно выявлены следующие изменения: по шкале Западного Торонто оценка составила 22 балла, по шкале дистоний-2 балла, оценка спастичности по шкале Эшуорта составила снижение тонуса на 1.5 балла.

 2)Больная С, 46 лет. Диагноз: Цервикальная дистония, латероретроколлис справа, 2 ст, по шк TWSTRS - 42 балла, по шкале дистоний-7.5 баллов. Стаж заболевания 2 мес. Лечение в течение 1.5 месяцев бензодиазепинами и миорелаксантами в субмаксимальных дозах почти без эффекта. Жалобы при осмотре на скованность мышц шеи, насильственный тонический поворот и наклон головы вправо, боли в шее по ВАШ до 5 баллов. Объективно отмечается насильственный поворот и наклон головы к правому плечу, гипертонус мышц шеи до 3.5 баллов с клоническим компонентом. В связи с социальными причинами, пациентке была проведена ботулинотерапия в меньшей дозировке.-100 ед вместо необходимых 200 препаратом «Ксеомин». Иньекции проводились в грудиноключичнососцевидную (кивательную), ременные мышцы головы и шеи, а также в мышцу, поднимающую лопатку унилатерально. Оценка также была проведена через 10 дней. Даже на недостаточных дозах токсина отмечлось субъективное уменьшение боли на 2.0 балла по ВАШ, уменьшение выраженности насильственного поворота шеи. Объективно выявлены следующие изменения: по шкале Западного Торонто оценка  составила 35 баллов, по шкале дистоний - 3-3.5 балла. Оценка спастичности по шкале Эшуорта выявила снижение тонуса на 1.5-2 балла.

 3)Больной В, 60лет. Диагноз: Краниальная дистония- Блефароспазм ср ст. тяжести. Стаж заболевания - 1.5 года. Отмечает связь начала заболевания со стрессом. Лечение бензодиазепинами и миорелаксантами с некоторым непродолжительным эффектом, однако в течение последнего полугодия наблюдается резкое снижение качества жизни в связи с усилением симптомов заболевания. Унифицированная шкала дистоний выявила оценку на уровне 6 баллов. Сделана иньекция препарата «Ксеомин» в дозе 47.5 ед, в мышцы орбикулярной зоны. Субьективное улучшение пациент отметил через 10 дней. Оценка по унифицированной шкале дистоний-1.5-2 балла.

 4)Больная С, 71 год. Диагноз: Краниальная дистония- Блефароспазм ср ст. тяжести. Стаж заболевания - 3 года. Жалобы при осмотре на песок в глазах, насильственное зажмуривание, невозможность переходить улицу. Объективно выявлено –гипертонус орбикулярных мышц, по шкале дистоний - 8 баллов. Сделана иньекция препарата «Ксеомин» в дозе 48 ед. в мышцы орбикулярной зоны. Субьективное улучшение через 8 дней. Самостоятельно переходит дорогу, читает, сохраняется насильственное зажмуривание при сильном ветре в лицо. Оценка по унифицированной шкале дистоний-2 балла.

 Выводы: Ботулинотерапия, как современный наиболее эффективный метод лечения первичных дистоний, позволяющий улучшить качество жизни пациента и вернуть его в профессиональную и социальную среду.

Share:

27 April 2020, 19:58

Другие материалы по тэгам:

Заболевание