Maksimov Radislav Serafimovic

Неврология, 20 years in practice

Doctor's rating

5

НЕТИПИЧНАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ПРИ СУБАРАХНОИДАЛЬНОМ КРОВОИЗЛИЯНИИ.

НЕТИПИЧНАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

ПРИ СУБАРАХНОИДАЛЬНОМ КРОВОИЗЛИЯНИИ.

 

Максимов Р.С.

БУ «Городская клиническая больница № 1»,

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

г. Чебоксары, Россия.

Аннотация: В данной статье представлены результаты анализа цефалгического синдрома при нетипичном течении субарахноидальных кровоизлияний, которые встречаются в прак-тике врача любой специальности.

Ключевые слова: головная боль, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние.

Введение. Спонтанное (нетравматическое) субарахноидальное кровоизлияние (САК) в структуре острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) встречается нечасто (1,5-5%), однако имеет характерные клинические особенности течения заболевания, особый подход в диагностике и лечении больных. Самой частой причиной развития САК являются разрывы аневризм или артериовенозных мальформаций. Цефалгический синдром при САК характеризуется резким началом, высокой интенсивностью, которую больные описывают в виде ощущения «удара в затылок» или «пролитого на затылок кипятка» с постепенным распространением головной боли по всей поверхности [1,2,3]. Интенсивность головной боли такова, что пациент описывает её как наисильнейшую в своей жизни. При САК возможно угнетение сознания вплоть до коматозного, а иногда и психомоторное возбуждение. Головная боль при САК сопровождается тошнотой, рвотой, фото-фоно-боязнью, постепенным нарастанием менингеального синдрома[3,4]. Очаговая неврологическая симптоматика нехарактерна, однако может развиться на фоне ангиоспазма, отёка мозга или раздражения кровью мозговой ткани. В некоторых случаях САК (10-25%) такое раздражение способно вызвать эпилептический припадок. Таким образом, постановка диагноза САК не представляет затруднений, и возможна на основании сбора жалоб, анамнеза и данных объективного и неврологического осмотра больного; при этом крайне важен сбор анамнеза с чёткими данными начала заболевания, при котором пациент укажет на внезапность появления симптомов с точностью до минут. Нейровизуализация (компьютерная  или магнитно-резонансная томография в режиме FLAIR) и ликвородиагностика достоверно подтвердит предположение врача о САК[4,5]. Необходимо помнить о негативных результатах нейровизуализации в определенные периоды заболевания. Типичное развитие САК встречается не всегда. Среди описанных в литературе встречаются: мигренозный вариант, ложновоспалительный, ложногипертонический, ложнопсихотический, ложновертеброгенный.

 

При перечисленных вариантах затрудняется своевременная диагностика врачами общетерапевтической сети, что повышает риск осложнений и летального исхода. Известно, что риск повторного кровоизлияния при САК составляет около 25%, с повышением летальности при этом до 80%[4,5].

Цель работы: провести анализ цефалгического синдрома при нетипичном течении САК.

Материалы и методы. На базе первичного сосудистого отделения БУ «Городская клиническая больница №1» г.Чебоксары в период с 2011 по 2018гг. отобрано 125 больных с САК, что составило 2,1% от общего количества больных с ОНМК, пролеченных за указанный период. Средний возраст больных 51±6,7 лет, при этом соотношение по гендерному признаку: 49 мужчин (39%) и 76 женщин. Среднее время поступления больных с САК в специализированное сосудистое отделение составило 17,9 часов от начала заболевания. Всем больным выполнена компьютерная томография посредством мультиспирального компьютерного томографа. Однако, 17 больным (13%), в связи с поступлением больных на 3-5 сутки и позже от начала заболевания, потребовалось выполнение магнитно-резонансной томографии в режиме FLAIR. В связи с негативным результатом при нейровизуализации при наличии яркой клиники цефалгического и менингеального синдрома, 23 больным (18%) была выполнена диагностическая люмбальная пункция, результаты которой подтвердили предположение врача о САК.

Результаты. Среди поступивших больных, у  14 пациентов клиническая симптоматика не укладывалась в классическую картину САК. Среднее время поступления таких пациентов в специализированное отделение составило 32,4 часа от начала заболевания с диапазоном от 18 часов до 6 суток. Диагностическая ценность компьютерной томографии важна в первые сутки, и падает с течением времени. Поэтому 5 пациентам (35%) для подтверждения диагноза САК потребовалась магнитно-резонансная томография в режиме FLAIR. Ликвородиагностика для подтверждения диагноза САК потребовалась 12 таким больным (85%) из 14.

До поступления в специализированное сосудистое отделение больные находились на лечении и обследовании у участкового терапевта, невролога, мануального терапевта, психиатра и психотерапевта, нарколога.

Среди 14 пациентов с нетипичным течением цефалгического синдрома при САК выявлено 4 больных с ложнопсихотической формой, 4 - ложногипертонической, 1 -ложновоспалительной, 2 - ложномигренозной, 3 - с ложновертебральной.

Мигренозный вариант обнаружен у 1 мужчины и 1 женщины трудоспособного возраста. Этот вариант протекал с головной болью без изменения сознания в дебюте заболевания, но с возникновением субфебрильной температуры с конца 2-х суток. Головная боль описывалась как сжимающая, пульсирующая, с расположением в лобно-височно-теменных областях, умеренно-выраженной интенсивности, до 4-5 баллов по ВАШ. У обоих пациентов менингеальный синдром расценивался как слабоположительный при поступлении в сосудистое отделение, и при первичном осмотре врачами амбулаторного звена выявлен не был.

Ложновоспалительный вариант  выявлен у 1 мужчины трудоспособного возраста. Он  протекал с диффузными головными болями средней интенсивности, до 5-6 баллов по ВАШ, ноющего, давящего, распирающего, тянущего характера вне зависимости от времени суток, но с усилением при вертикальном положении больного. С конца 2-х суток присоединился выраженный менингеальный и гипертермический синдром с повышением температуры до 38-38,5 градусов. 

Ложногипертонический вариант описан у 4 больных (2 мужчин и 2 женщин), из которых 1 трудоспособного возраста. Больные обращались за медицинской помощью в приёмно-диагностическое или амбулаторно-поликлиническое отделение с жалобами на сильную головную боль, до 7-8 баллов по ВАШ, в лобно-затылочной области, реже в височных областях, распирающего или давящего характера, возникших на фоне гипертонического криза. Пациенту, как правило, выставляется гипертонический криз с выраженным цефалгическим синдромом. При этом менингеальный синдром встречался не всегда или описывался как сомнительный, что затрудняло постановку правильного диагноза. Однако, отсутствие положительной динамики при стабилизации показателей артериального давления, наводило на мысль о возникновении осложнений со стороны центральной нервной системы, и требовало дополнительных методов диагностики, при которых диагноз САК подтверждался.

Ложнопсихотический вариант выявлен у 4 больных: 1 женщины старческого возраста и 3 мужчин,  из которых 1 трудоспособного возраста. Все больные поступили позже 2 суток от начала заболевания. До поступления в стационар пациенты наблюдались у психиатра, терапевта, психотерапевта и нарколога (1 пациент). Головная боль описывалась как диффузная, по всей голове, сжимающего характера без чёткого указания на интенсивность самим больным. В основе клинической картины было психомоторное возбуждение и дезориентация больных с бессвязной речью. Сбор анамнеза у таких пациентов и их родственников был затруднен. Менингеальные знаки описаны как умеренно-выраженные, однако трудно выявляемые в силу особенностей поведения больного.

Ложновертебральная форма обнаружена у 3 больных (1 женщины и 2 мужчин) трудоспособного возраста. Пациенты предъявляли жалобы на боли лёгкой или умеренной интенсивности, от 2-3 до 5-6 баллов по ВАШ, с локализацией в шейно-затылочной области, с иррадиацией в надплечье и межлопаточную область, ограничением подвижности в шейном отделе позвоночника с тоническим напряжением мышц паравертебральной группы и верхнего плечевого пояса. Боли описывались как ноющего, распирающего характера, с некоторым уменьшением интенсивности в покое. Пациенты поступали в специализированное сосудистое отделение через 2-7 суток от начала заболевания, наблюдаясь до этого у терапевта, невролога, вертебролога, психотерапевта.  

К счастью, среди больных с нетипичным проявлением САК, не смотря на запаздывание диагностики и лечения, летальных исходов не было.

Заключение: Для полноценного восстановления больного и снижения летальности при САК важна своевременная диагностика и лечение в условиях специализированого отделения для больных с ОНМК. Диагноз САК не представляет затруднений, однако могут встречаться нетипичные варианты течения заболевания, при которых своевременная диагностика и лечение затруднительно. Знание врачами первичного звена особенностей течения САК позволит избежать ошибок в диагностике и фатальных последствий для жизни больного.

Share:

15 April 2020, 19:17

Другие материалы по тэгам:

Симптом


Рекомендуемая статья:

Острый бронхит